Les microangiopathies thrombotiques (MAT) médicamenteuses sont définies par une anémie hémolytique, une thrombopénie et une défaillance d’organe, dans les suites de l’administration d’un traitement, après avoir éliminé les autres causes de MAT. Le carfilzomib, nouvel inhibiteur irréversible sélectif du protéasome, ciblant sa protéine 20S, entraînant l’accumulation des protéines ubiquitinées pro-apoptotiques, est utilisé depuis peu dans le myélome en rechute, avec une injection bihebdomadaire sur 28jours. Le développement de MAT aux inhibiteurs du protéasome est en augmentation progressive notamment au carfilzomib et au bortezomib avec 12 cas publiés en 2015 et 2016.

Pour illustrer cette complication, nous rapportons le cas d’un patient de 73 ans atteint d’un myélome de stade III osseux IgG kappa à 62g/L, associé à une hypercalcémie et à une anémie à 11g/dL, sans atteinte rénale initiale. Il est traité en première ligne par neuf cures de bortezomib-melphalan-prednisone avec très bonne réponse partielle, complété d’un entretien par lenalidomide. Il présente une rechute à un an, traitée par bortézomib-thalidomide-dexaméthasone avec progression après sept cures. Il est placé sous carfilzomib-dexaméthasone. Alors que l’évaluation, montre une réponse partielle avec un pic passant de 12,8g/L à 5,3g/L, le patient présente au j8 du deuxième cycle un syndrome confusionnel sans fièvre. Le bilan montre une insuffisance rénale aiguë anurique, avec une créatininémie à 532μmol/L, associée à une thrombopénie à 46G/L, une anémie à 7,9g/dL, une schizocytose à 5 % et une CRP à 63mg/L. Il n’y a pas d’atteinte cardiaque et aucune lésion ischémique au scanner cérébral. L’activité ADAMTS13 est normale, il n’y a pas d’argument pour un syndrome hémolytique et urémique typique ou atypique. On conclut à une MAT au carfilzomib. Celui-ci est arrêté, des échanges plasmatiques (EP) et une hémofiltration quotidienne sont mis en place. La thrombopénie et l’anémie se corrigent après quatre séances d’EP et la schizocytose diminue à moins de 3 %. L’hémodialyse est sevrée après trois semaines et le patient reprend une diurèse, avec persistance d’une insuffisance rénale chronique de stade 3b. Il n’a pas reçu d’autre chimiothérapie depuis.

L’étiopathogénie des MAT iatrogènes peut être immunologique ou toxique. Le mécanisme immunologique met en jeu des anticorps activant les cellules endothéliales et la cascade de coagulation avec des manifestations systémiques de survenue rapide telles qu’une insuffisance rénale aiguë avec anurie, dans les heures suivant l’administration du médicament. L’arrêt du médicament est obligatoire. Les échanges plasmatiques, souvent débutés devant l’hypothèse d’un purpura thrombotique thrombocytopénique, sont d’efficacité incertaine. L’évolution peut être marquée par une hypertension artérielle, une insuffisance rénale chronique voire terminale, favorisée par d’autres facteurs de risque déjà présents. Le mécanisme toxique, dose-dépendant, induit une perte graduelle de fonction rénale avec hypertension artérielle et parfois une présentation clinique sévère et rapide. Alors que l’anémie hémolytique et thrombopénie se résolvent souvent, l’atteinte rénale peut persister.

En conclusion, on assiste à un nombre croissant de MAT de survenue précoce liées au carfilzomib sur une période de temps courte, ce qui n’était pas le cas avec l’utilisation du bortézomib. C’est une complication rare mais grave qui doit inciter à une grande vigilance dans notre pratique quotidienne.